Functional hypothalamic amenorrhea (czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki) – zanik okresu w anoreksji i podczas odchudzania

Dlaczego nie ma okresu, skoro do tej pory był regularnie, nawet przez wiele lat? Czemu nie ma okresu, mimo iż kobieta nie jest w ciąży ani nie miała menopauzy? Brak miesiączki może wywołać różne emocje – od poważnego zaniepokojenia aż po radość i ulgę, że już nic nie boli, nie płynie, z pozoru nie ma problemu. Tymczasem zanik okresu bez jasnej przyczyny, takiej jak ciąża, rozpoczęcie przyjmowania tabletek antykoncepcyjnych czy innych leków mogących czasowo zaburzyć cykl, to zdecydowany problem. Chociaż może się wydawać, iż brak menstruacji powoduje jedynie trudności w zajściu w ciążę, w rzeczywistości stanowi głośny sygnał, że z organizmem dzieje się coś złego. Mało tego, może być zapowiedzią dalszych, bardzo poważnych komplikacji zdrowotnych.

Functional hypothalamic amenorrhea to przypadłość zdrowotna dotykająca kobiety w kilku szczególnych sytuacjach, takich jak odchudzanie (utrata masy ciała, intensywna aktywność fizyczna) czy też – kluczowe z perspektywy niniejszej publikacji – zaburzenia odżywiania (co istotne, nie tylko związane z niską wagą!). Czym dokładnie jest czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki? Dlaczego nie należy go bagatelizować? Jak leczyć nagły zanik miesiączki? O tym wszystkim poniżej.

Czym jest functional hypothalamic amenorrhea (czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki)?

Czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki (functional hypothalamic amenorrhea, FHA) to schorzenie wynikające z zaburzenia pracy osi podwzgórze-przysadka-jajniki, przejawiające się jako brak okresu lub bardzo rzadka menstruacja, z odstępami powyżej 45 dni, w połączeniu z brakiem owulacji. Tego typu brak miesiączki wynika z zaburzeń pulsacyjnego wydzielania gonadoliberyny (GnRH), czyli hormonu uwalniającego gonadotropiny, w podwzgórzu. W efekcie czynność jajników zostaje zahamowana.

Wyróżnia się trzy główne przyczyny zaniku miesiączki w functional hypothalamic amenorrhea. Są to:

• stres,
• niska masa ciała lub utrata masy ciała, nieprawidłowości w diecie,
• nadmierna aktywność fizyczna.

Co istotne, powody zaniku okresu często się łączą. Dla przykładu: zanik okresu przy odchudzaniu może stanowić rezultat jednocześnie utraty masy ciała, nieprawidłowej diety (za mało kalorii, źle skomponowane makroskładniki) i nadmiernej aktywności fizycznej. Dodatkowo warto zauważyć, że wszystkie powody wystąpienia functional hypothalamic amenorrhea sprowadzają się do jednego: stresu, jaki dany czynnik wywołuje w organizmie (niedobór energii = stres, utrata wagi = stres, intensywne treningi = stres etc.).

Functional hypothalamic amenorrhea – pierwotny brak miesiączki czy wtórny brak miesiączki?

Pierwotny brak miesiączki to schorzenie, w którym dziewczyna mimo ukończenia szesnastego roku życia nie rozpoczęła menstruacji.* Z kolei wtórny brak miesiączki to zaburzenie, w którym u menstruującej w przeszłości kobiety rozpoznano nagły zanik miesiączki na dłużej niż trzy miesiące – według niektórych źródeł sześć miesięcy, ale w pracach naukowych trafiałam na informację o trzech – przy jednoczesnym braku ciąży, przyjmowania antykoncepcji hormonalnej, menopauzy, usunięcia wewnętrznych narządów płciowych i innych spodziewanych powodów braku okresu. Do którego z nich należy czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki?

Zgodnie z danymi naukowymi functional hypothalamic amenorrhea stanowi jedną z najczęstszych przyczyn wtórnego braku okresu – odpowiada za 20-35% przypadków! [Źródło: Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu]. Informacja ta doprowadziła do błędnego zdefiniowania FHA przez autorów niektórych artykułów (zwykłych, nienaukowych) jako rodzaju wtórnego braku miesiączki. Tymczasem to nie jest prawda – zaburzenie odpowiada również za 3% przypadków pierwotnego braku miesiączki. Dodatkowo procent ów może rosnąć z biegiem lat, jako iż obecnie odchudza się bądź cierpi na zaburzenia odżywiania coraz więcej bardzo młodych dziewczynek: wczesnych nastolatek, a nawet takich, które nie ukończyły jedenastego roku życia. Dane o wzroście zachorowań i stosowania diet pochodzą z USA, Kanady, krajów europejskich (w tym Polski, Anglii, Szwecji), Australii.

Jak wynika z powyższego, czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki może być zarówno pierwotny, jak i wtórny. Pierwotny brak miesiączki w wyniku FHA stwierdza się u dziewczyn, które mimo przekroczenia szesnastego roku życia nie dostały okresu oraz spełniają kryteria FHA. Natomiast wtórny brak okresu związany z FHA diagnozuje się u kobiet, które miesiączkowały, ale od co najmniej trzech miesięcy nie mają krwawienia, oraz wpisują się w kryteria functional hypothalamic amenorrhea.

* W niektórych źródłach granica rozpoznania pierwotnego braku miesiączki wynosi piętnaście lat. Dodatkowo diagnostyczna granica wiekowa jest niższa – wynosi czternaście lub trzynaście lat – jeżeli brak okresu współwystępuje z brakiem innych oznak dojrzewania płciowego, takich jak pojawienie się owłosienia łonowego czy też wzrost piersi.

Kiedy diagnozuje się czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki?

Aby brak miesiączki zdiagnozować jako czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki, muszą zostać spełnione wszystkie następujące kryteria:

1. Nastąpił zanik menstruacji trwający od co najmniej trzech miesięcy (wtórny zanik miesiączki) albo stwierdzono brak menstruacji u dziewczyny mimo ukończenia szesnastego roku życia (pierwotny brak miesiączki).
2. Brak krwawienia nie jest spowodowany ciążą, menopauzą, przyjmowaniem tabletek antykoncepcyjnych.
3. Przyczynami braku okresu nie są budowa anatomiczna ani usunięcie wewnętrznych narządów płciowych.
4. Brak miesiączki nie wynika z choroby organicznej, w tym zaburzeń hormonalnych, ani leków stosowanych w celu wyleczenia posiadanej choroby (brak miesiączki może być wówczas spodziewanym skutkiem ubocznym farmakoterapii).
5. Brak okresu współwystępuje z czynnikami takimi jak: życie w silnym stresie, przejście traumy, duża i/lub szybka utrata masy ciała i/lub tkanki tłuszczowej, nieprawidłowa dieta (za mało kalorii, złe proporcje makroskładników, wyłączone grupy produktów), intensywne uprawianie sportu, intensywna aktywność fizyczna (niekoniecznie sportowa).

Functional hypothalamic amenorrhea jest schorzeniem diagnozowanym z wykluczenia. Oznacza to, że nie da się na dzień dobry stwierdzić – choć oczywiście można podejrzewać – iż nagły brak miesiączki u danej pacjentki wynika właśnie z FHA. Zanim postawi się diagnozę, należy wykluczyć wszystkie inne możliwości. Właśnie na tym polega diagnoza z wykluczenia.

Aby odróżnić czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki od innych potencjalnych przyczyn braku okresu, należy wykluczyć organiczną chorobę podwzgórza, przysadki mózgowej lub gonad, chorobę zapalną jelit, zaburzenia endokrynologiczne m.in. tarczycy i nadnerczy, zespół policystycznych jajników i wiele, wiele więcej. Zaburzenie pracy hormonów w FHA bowiem jest behawioralne, nie zaś anatomiczne ani organiczne. Z tego powodu schorzenie nazywa się czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki. Kiedy rozwiąże się przyczynę, w wyniku której nastąpił zanik okresu, zazwyczaj wszystko wraca do normy. Z naciskiem na zazwyczaj – niestety u kobiet z zaburzeniami odżywiania nie zawsze, bo samo zwiększenie masy ciała nie pomaga w przywróceniu okresu, jeśli chora nadal trzyma się pozostałych schematów ED.

Diagnostyka FHA opiera się na szczegółowym wywiadzie z pacjentką (w którym szalenie istotna jest prawdomówność), badaniu fizykalnym, badaniach laboratoryjnych, w tym hormonalnych, oraz badaniach obrazowych: USG, MR. Lekarz może zlecić również inne badania. Właściwym lekarzem do umówienia wizyty w przypadku braku lub zanikania okresu jest ginekolog. Jeśli tylko ma się możliwość, warto umówić wizytę u ginekologa-endokrynologa.

Powody zaniku okresu: odchudzanie, ćwiczenia i więcej

Zgodnie z definicją medyczną brak okresu z przyczyny FHA ma trzy generalne podstawy, którymi są: 1) stres, 2) odżywianie i masa ciała, 3) aktywność fizyczna. Gdyby przyjrzeć się każdej z tych podstaw z bliska, okazałoby się, iż w rzeczywistości są zbiorami różnych powodów. Co ważne, powody braku miesiączki w functional hypothalamic amenorrhea często się łączą.

1. Czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki w wyniku stresu

• stresujące okoliczności w życiu, np. duży stres w pracy
• stres o podłożu emocjonalnym, psychicznym, społecznym, innym
• przebycie jednej konkretnej bardzo stresującej sytuacji, np. śmierci bliskiej osoby
• doświadczenie traumy, np. padnięcie ofiarą gwałtu
• doświadczanie stresu w sposób pośredni, w tym za sprawą intensywnej aktywności fizycznej i/lub deficytu energetycznego (z tego powodu w uogólnieniu wszystkie przyczyny czynnościowego podwzgórzowego braku miesiączki sprowadzają się do stresu)

2. Czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki w związku ze sposobem odżywiania i/lub z masą ciała

• spożywanie za małej liczby kalorii w stosunku do zapotrzebowania i zwiększanie długu energetycznego
• stosowanie niezbilansowanej diety, głównie spożywanie za małej ilości tłuszczu i za dużej ilości błonnika
• stosowanie restrykcyjnej diety
• wykluczanie z diety istotnych grup produktów
• niedobory witamin i minerałów, zwłaszcza duże
• niewłaściwy sposób odżywiania, np. głodowanie przez cały dzień i napady na jedzenie wieczorami
• utrata masy ciała, zwłaszcza duża i/lub nagła
• utrata tkanki tłuszczowej, zwłaszcza duża i/lub nagła
• długotrwały niedobór masy ciała i/lub tkanki tłuszczowej
• zaburzenia odżywiania

3. Czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki w związku z aktywnością fizyczną

• intensywne treningi sportowe
• intensywny wysiłek fizyczny niezwiązany ze sportem, np. wynikający z charakteru pracy
• deficyt energetyczny pogłębiany aktywnością fizyczną: sportową i niesportową

Nagły zanik miesiączki – przyczyny zaniku okresu w anoreksji

Czynnościowy zanik menstruacji i owulacji jest jednym z charakterystycznych objawów zaburzeń odżywiania, zwłaszcza typu restrykcyjnego, w których dochodzi do dużego spadku wagi, długotrwałego pozostawania w niskiej wadze i/lub stosowania niedoborowej diety. Co ważne, zanik okresu i owulacji w dużej części przypadków następuje już na początku zaburzeń odżywiania, na długo przed osiągnięciem skrajnie niskiej masy ciała i zawartości tkanki tłuszczowej. Ba! niektóre chore przez cały lub większość okresu zaburzeń odżywiania pozostają w prawidłowym BMI, mimo tego nie ma okresu ani owulacji.

W zaburzeniach odżywiania brak okresu często łączy wszystkie przyczyny wyjaśniające wystąpienie functional hypothalamic amenorrhea. Pacjentki z anoreksją lub inną jednostką restrykcyjną: 1) są w nieustającym stresie (wysoki kortyzol), 2) wykazują nieprawidłowości związane ze sposobem odżywiania i/lub masą ciała, 3) wykazują nadmierną aktywność fizyczną względem dostarczanej energii. Chore na anoreksję cierpią na hipoleptynemię (niski poziom leptyny wynikający ze zbyt małej zawartości tkanki tłuszczowej), co – w połączeniu z innymi czynnikami, takimi jak pogłębiający się deficyt energetyczny czy wywieranie stresu na organizm dietą, ćwiczeniami i zachowaniami związanymi z ED – powoduje hipoestrogenizm (niski poziom estrogenów) odpowiadający za zanik miesiączki lub pierwotny brak okresu. Bez odpowiedniej zawartości tkanki tłuszczowej po prostu nie da się mieć prawidłowego cyklu, bo leptyna wytwarzana w tej tkance jest niezbędna do poprawnego wydzielania GnRH w podwzgórzu.

Functional hypothalamic amenorrhea u doświadczających go kobiet – niezależnie od jednoczesnego chorowania na zaburzenia odżywiania – stanowi wynik mechanizmu adaptacyjnego pojawiającego się w odpowiedzi na niesprzyjające warunki zewnętrzne, takie jak niski poziom dostępnej energii. Organizm przyznaje priorytet przetrwaniu i wyłącza mniej ważne w danym momencie funkcje, takie jak energochłonna reprodukcja. Wskutek tego dochodzi do szeregu zmian hormonalnych w wartościach leptyny, insuliny, T3 i IGF-1 (maleją) oraz greliny, hormonu wzrostu, kortyzolu i peptydu YY (rosną).

U osób chorych na zaburzenia odżywiania, szczególnie anoreksję, ów mechanizm adaptacyjny jest znacznie silniejszy i z biegiem trwania choroby obejmuje coraz więcej narządów oraz robi to coraz dotkliwiej. Przy rozległej i intensywnej adaptacji organizmu do głodowania mówi się o syndromie głodowania (starvation syndrome), którego objawy szeroko opisałam w artykule poświęconym eksperymentowi głodowemu Minnesota Starvation Experiment.

Zanik miesiączki – skutki (konsekwencje) czynnościowego braku okresu

Sytuacja, w której nie ma okresu, może zostać przyjęta z radością i ulgą, zwłaszcza jeśli nie lubiło się miesiączkowania i nie myśli się w danym momencie o potomstwie. Tak było ze mną i tak jest z ogromem kobiet chorujących na zaburzenia odżywiania – wcale bym się nie zdziwiła, gdyby większość chorych interpretowała nagły zanik miesiączki jako pozytywne zjawisko.

Tymczasem menstruacja to nie tylko krwawienie i możliwość zajścia w ciążę, o czym wiele młodych dziewczyn doświadczających zaburzeń odżywiania nie myśli bądź nawet nie wie. To także szereg procesów degradacyjnych w całym organizmie, które w zależności od wieku zachorowania, długości trwania oraz ciężkości choroby mogą być nieodwracalne. Ponieważ na zaburzenia odżywiania często zapadają nastolatki, czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki oraz inne konsekwencje ED mogą sprawić, że nigdy nie osiągną swojego potencjału w rozwoju fizycznym oraz psychicznym. Na zawsze pozostaną słabsze, bardziej podatne na uszkodzenia (np. złamania kości) i mniej sprawne umysłowo.

Gdybym o tym wszystkim wiedziała, być może zanik okresu pomógłby mi poprosić o pomoc. Być może odzyskałabym miesiączkę szybciej niż po piętnastu latach, na długo przed doświadczeniem osteoporozy, nadżerek żołądka i dwunastnicy, zaburzeń czynnościowych układu trawiennego, problemów z kręgosłupem i ogromu innych zniszczeń, które ciągną się za mną do dziś.

Tak samo jak posiadanie okresu, brak miesiączki jest jednym z najwyrazistszych sygnałów zdrowia kobiety. Świadczy o tym, że organizm znajduje się w nieoptymalnym stanie. Nawet menopauza, mimo iż jest naturalnym punktem życia kobiety, rozpoczyna proces degradacyjny układów, narządów, kości (precyzyjnie: proces ów rozpoczyna się na skutek trwałych zmian w gospodarce hormonalnej, które prowadzą do menopauzy). W przypadku functional hypothalamic amenorrhea można spodziewać się następujących skutków krótko- i długoterminowych:

1. Utrata gęstości kości, skutkująca zwiększoną podatnością na złamania i mikrourazy

Najpierw pojawia się osteopenia, następnie osteoporoza. Podczas gdy stężenie estradiolu potrzebne do utrzymania zdrowych kości wynosi 40-50 pg/ml, u pacjentek z FHA wynosi ono mniej niż 20 pg/ml. Dodatkowo u kobiet z zaburzeniami odżywiania problem pogłębia stosowanie restrykcyjnej diety bez odpowiedniej ilości witamin i minerałów, zwłaszcza wapnia.

2. Brak możliwości osiągnięcia potencjału gęstości kości w przypadku młodych kobiet

Szczytowa masa kostna kości długich u kobiet występuje przed ukończeniem dwudziestego roku życia, całkowita masa szkieletowa zaś osiąga szczyt od sześciu do dziesięciu lat później. Aż 40-60% masy kostnej osoby dorosłej osiąga się w okresie dojrzewania. Brak menstruacji w tym krytycznym momencie zaprzepaszcza genetyczny potencjał.

3. Zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego

Od pozornie łagodnych, takich jak miażdżyca, po śmiertelne, takie jak zawał serca. Dodatkowo u osób, u których brak okresu łączy się z anoreksją lub zachowaniami typowymi dla anoreksji, dochodzi do zmniejszenia mięśnia sercowego. Jedną z przyczyn śmierci w wyniku zaburzeń odżywiania jest właśnie niewydolność serca.

4. Zmiany zanikowe w układzie płciowym u kobiet mających wtórny brak krwawienia

Następują m.in. zanik nabłonka pochwy (atrofia pochwy), zanik śluzu szyjki macicy, zmiany w macicy. Bolesne stają się nie tylko stosunki seksualne, ale również funkcjonowanie na co dzień. Doświadcza się suchości pochwy, podrażnień, pęknięć nabłonka, dyskomfortu nawet podczas podcierania się papierem toaletowym, infekcji intymnych (w tym przewlekłych i nawracających). Długotrwały brak menstruacji może prowadzić, wraz z innymi czynnikami współwystępującymi w stanach prowadzących do FHA (np. zaburzeniach odżywiania), do wypadania pochwy.

5. Zaburzenia faz rozwoju płciowego u nastolatek cierpiących na pierwotny brak miesiączki

Drugorzędne i trzeciorzędne cechy płciowe mogą nie wykształcić się w pełni lub wcale.

6. Szeroko pojęte zaburzenia seksualne

Zarówno wynikające ze zmian fizjologicznych (m.in. suchości i atrofii pochwy), jak i mające podłoże psychiczne w postaci lęku, przygnębienia, wstydu. Dodatkowo za zaburzenia seksualne w dużej mierze odpowiadają zaburzenia hormonalne, skutkujące znacznie obniżonym lub nieobecnym libido.

7. Niepłodność

Brak możliwości zajścia w ciążę z powodu braku owulacji. Ponadto mogą wystąpić długotrwałe problemy z płodnością po wyleczeniu FHA. Warto podkreślić, że odzyskanie okresu po FHA, a tym bardziej anoreksji, nie oznacza wcale odzyskania owulacji.

8. Zagrożenie życia i zdrowia płodu

Jeżeli czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki współwystępuje z okazjonalną owulacją i kobieta zajdzie w ciążę, będzie to ciąża zagrożona. Na szali znajdują się życie i zdrowie zarówno matki, jak i dziecka.

9. Zwolniony metabolizm

Przejawiający się szeregiem mniej lub bardziej odczuwalnych symptomów. Pojawiają się ciągłe uczucie zimna (zaburzenia termoregulacji), problemy z wypróżnianiem (zaburzenia trawienne), częstsze chorowanie (zaburzenia immunologiczne) i wiele więcej. Zwolnienie metabolizmu stanowi podstawowe narzędzie przetrwania organizmu.

10. Przyspieszone procesy starzenia

Szerokie spektrum objawów charakterystycznych dla menopauzy, w tym wspomniane już zanikanie nabłonka narządów płciowych i rozwój osteoporozy czy też nocne poty. Przyspieszonym procesom starzenia ulegają także skóra, włosy, paznokcie. Wszystko staje się cienkie, kruche, podatne na uszkodzenia. Kobiety z zanikiem miesiączki szybciej wyglądają starzej od prawidłowo menstruujących równolatek. I wreszcie szybsze tempo starzenia wpływa na zdrowie mózgu. FHA przyspiesza procesy neurodegeneracyjne i zwiększa podatność na demencję i alzheimera.

11. Problemy emocjonalne

Duże wahania nastrojów, zwiększone odczuwanie smutku i poczucia osamotnienia. Nie jest za to odpowiedzialna wyłącznie świadomość braku okresu; jak wspomniałam, niektóre kobiety wręcz cieszą się z jego utraty. Większą rolę w obniżeniu nastroju odgrywają hormony: hipoestrogenizm wywiera negatywny wpływ na poziomy serotoniny i dopaminy. Sytuacji nie poprawia podwyższony kortyzol. W efekcie kobiety z FHA bardziej niż te menstruujące prawidłowo narażone są na doświadczanie lęku i rozwinięcie depresji.

12. Problemy psychiczne

Nie tylko nastrój osłabia się u pacjentek z FHA, bo również funkcje poznawcze czy zdolność do koncentracji. Pojawia się wyczerpanie psychiczne i poczucie niemocy. Negatywnych skutków braku miesiączki doświadczają również same neurony, jako iż zmiany hormonalne sprzyjają stanom neurozapalnym, te zaś zakłócają powstawanie nowych neuronów. Fizyczne zmiany w mózgu sprzyjają pojawieniu się demencji, alzheimera.

13. Zaburzona gospodarka snu

Spowodowane m.in. przewlekłym stresem, niepokojem, wymienionymi wyżej problemami emocjonalnymi i psychicznymi.

Pierwotny brak okresu i wtórny zanik miesiączki – leczenie functional hypothalamic amenorrhea

Leczenie czynnościowego podwzgórzowego braku miesiączki jest wieloaspektowe. Podstawę stanowi naturalne przywrócenie prawidłowych parametrów organizmu (m.in. masy ciała i tkanki tłuszczowej), a uzupełnienie – psychoterapia. W szczególnych sytuacjach, gdy te dwa elementy zawiodą mimo utrzymywania ich przez co najmniej pół roku, rozważa się dodatkowe wsparcie: farmakologiczne. Wiąże się ono jednak z poważnymi ograniczeniami (warunkami rozpoczęcia, czasem trwania, skutkami ubocznymi), których nie mają leczenie naturalne ani psychoterapia.

1. Czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki – leczenie podstawowe

Leczenie zaniku miesiączki lub jego pierwotnego braku w FHA opiera się na leczeniu pierwotnej choroby/rozprawianiu się z pierwotną przyczyną, które doprowadziły do zaburzeń cyklu. Bez rozwiązania problemu leżącego u podstaw functional hypothalamic amenorrhea nie jest możliwe przywrócenie menstruacji ani owulacji. W efekcie terapia FHA polega na modyfikacjach behawioralnych dotyczących diety, aktywności fizycznej i stresu. Jeżeli chora ma za niską wagę lub zbyt małą zawartość tkanki tłuszczowej, konieczne jest ich zwiększenie do prawidłowych wartości. Należy spłacić dług energetyczny, nauczyć się zarządzać stresem i zacząć żyć zgodnie z zasadami zdrowego stylu życia – bez popadania w przesadę.

Wspomniane wyżej modyfikacje dotychczasowego stylu życia po pierwsze stanowią najskuteczniejszą metodę leczenia braku okresu w wyniku FHA, po drugie zaś są niezbędne, jeśli myśli się o wprowadzeniu dodatkowych form leczenia, takich jak psychoterapia, a tym bardziej farmakoterapia. We wszystkich pracach, z jakimi zapoznałam się do napisania niniejszego artykułu (kluczowe źródła wykazałam na końcu), widniała informacja o konieczności osiągnięcia prawidłowej masy ciała, przywrócenia prawidłowego sposobu jedzenia i podejmowania aktywności fizycznej oraz radzenia sobie ze stresem. To szczególnie ważne dla osób z zaburzeniami odżywiania, które – wiem to również z własnego doświadczenia – zrobią wiele, byle tylko ominąć konieczność przytycia oraz unormowania relacji z jedzeniem i sportem. Functional hypothalamic amenorrhea wywołana jest fizycznymi zmianami w organizmie, więc bez modyfikacji zachowań, które doprowadziły do zaniku menstruacji, nie da się przywrócić cyklu.

Uwaga: Aby otrzymać prawidłowe leczenie w czynnościowym podwzgórzowym braku miesiączki, szalenie ważne jest otrzymanie właściwej diagnozy. Pomylenie FHA z inną jednostką chorobową, chociażby częściowo zbieżnym objawowo PCOS, może doprowadzić do pogłębienia choroby. Dla przykładu: jednym z istotnych zaleceń w FHA jest zwiększenie kaloryczności diety celem odpracowania długu energetycznego. Z kolei w PCOS istnieje dokładnie odwrotne zalecenie: zmniejszenia kaloryczności diety, jako iż to schorzenie nierzadko powoduje przyrost masy ciała. Podobnie jest z aktywnością fizyczną – w FHA należy ją ograniczyć lub czasowo z niej zrezygnować, w PCOS jest wskazana.

2. Czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki – leczenie psychoterapią

Kolejną metodą leczenia zaniku miesiączki lub jego pierwotnego braku w FHA jest psychoterapia. Ona także wymaga modyfikacji behawioralnych – bez nich nie przyniesie pożądanych efektów, zwłaszcza u osób z zaburzeniami odżywiania, niską wagą, długiem energetycznym i niedoborami. Bez zadbania o bazę fizjologiczną wizyty u psychoterapeuty mogą co prawda przynieść pewne korzyści psychiczne i emocjonalne, jednak nie przywrócą okresu, którego długotrwały brak wynika ze zbyt niskiego BMI i restrykcyjnej diety niedoborowej.

Psychoterapią zalecaną w leczeniu zaniku miesiączki lub jego pierwotnego braku w functional hypothalamic amenorrhea jest terapia poznawczo-behawioralna, skupiająca się na zmianie szkodliwych dla zdrowia wzorców zachowania oraz pracy nad nadmierną reakcją na stres. W czasie psychoterapii bierze się na warsztat relację z jedzeniem, ciałem, wagą, ruchem, wyobrażeniami o sobie, trudnymi sytuacjami życiowymi i reagowaniem na nie.

Psychoterapia odgrywa szczególnie istotną rolę w przypadku FHA związanym z anoreksją i innymi restrykcyjnymi zaburzeniami odżywiania. Jak podkreślono w pracy polskich badaczy uniwersyteckich, ponad połowa pacjentek z anoreksją nie miesiączkuje ani nie ma owulacji pomimo normalizacji masy ciała (w innej pracy jednak podano zakres 6-44%; zapewne jak zwykle zależy to od różnic pomiędzy badanymi oraz tego, co badacze uznali za normalizację masy ciała). Według autorów potwierdza to podłoże jednocześnie metaboliczne i psychogenne czynnościowego podwzgórzowego braku miesiączki u chorych z zaburzeniami odżywiania. Odzyskiwanie okresu może zatem być dłuższe i bardziej skomplikowane niż u kobiet z samym functional hypothalamic amenorrhea. Nie dość, że modyfikacja szkodliwych schematów u osoby z zaburzeniem psychicznym stanowi duże wyzwanie, to jeszcze moment odzyskania okresu i owulacji zależny jest od odżywienia – i wznowienia pracy – wielu innych układów i narządów, zwłaszcza tych o większym priorytecie pod względem przetrwania niż układ rozrodczy.

3. Czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki – leczenie farmakologiczne

Farmakologiczne leczenie braku okresu rozważa się wyłącznie w przypadku niepowodzenia przywrócenia miesiączki i owulacji samymi zmianami behawioralnymi oraz wyłącznie po dokonaniu tychże zmian i osiągnięciu co najmniej minimalnej prawidłowej masy ciała (BMI 18,5).* Niepowodzenie można stwierdzić po upływie od sześciu do dwunastu miesięcy braku okresu mimo odbudowania wagi, prawidłowego odżywiania etc. W innym wypadku włączanie leków do terapii nie tylko nie ma sensu, ale także może być szkodliwe. To ważne szczególnie w przypadku kobiet z restrykcyjnymi zaburzeniami odżywiania oraz innych pragnących utrzymać niską wagę, które mogą chcieć stosować leki wyłącznie po to, by nie musieć przytyć.

Farmakologiczne leczenie zaniku miesiączki lub jego pierwotnego braku w FHA opiera się na leczeniu hormonalnym. Co istotne, chorym nie podaje się tabletek antykoncepcyjnych – po pierwsze nie pozwalają odzyskać okresu, tylko wywołują sztuczne krwawienie (krwawienie w trakcie brania antykoncepcji hormonalnej nigdy nie jest miesiączką), po drugie mogą maskować dalsze problemy hormonalne. Dodatkowo nie jest zalecana doustna terapia hormonalna. Ze względu na mniejsze skutki uboczne oraz udowodnioną skuteczność preferuje się podanie przezskórne.

Czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki leczy się krótkotrwałą (!) hormonalną terapią zastępczą opartą na estrogenach i syntetycznym odpowiedniku progesteronu (progestagenie). Pozwala ona m.in. zapanować nad utratą gęstości kości. Nie jest jednak wystarczająca do przywrócenia okresu i owulacji, ponieważ jedynie tymczasowo zastępuje estrogeny, które powinny być produkowane naturalnie w organizmie kobiety. Z tego powodu terapię hormonalną stosuje się w połączeniu z naturalnymi metodami – zwiększaniem masy ciała (w części przypadków ponad wagę, w której kobieta straciła okres), prawidłowym odżywianiem, odpracowaniem deficytu energetycznego i niedoborów, ograniczeniem ruchu, pracą nad reakcjami na stres. Jedynie u kobiet, u których nie da się przywrócić miesiączki – np. ze względu na wiek – hormonalną terapią zastępczą stosuje się jako długofalowy – nawet dożywotni – sposób ograniczania strat zdrowotnych związanych z hipoestrogenizmem.

Farmakologiczne leczenie może obejmować również inne substancje, w tym hormony inne niż płciowe. W jednym z przeczytanych przeze mnie raportów dopuszcza się zewnętrzne podawanie leptyny, w innym jednak nie zaleca się tego rozwiązania. Być może w przypadku kobiet z anoreksją, u których hipoleptynemia stanowi jedną z głównych przyczyn czynnościowego podwzgórzowego braku miesiączki, terapia leptyną miałaby rację bytu. Tutaj oczywiście należy zdać się na lekarzy prowadzących: ginekologa, endokrynologa. Na marginesie polecam wpis: Zaburzenia leptyny i greliny – hormony głodu i sytości w anoreksji i anorexia recovery

* Istnieją wyjątki, takie jak zawodowe sportsmenki, które nie są w stanie zmodyfikować przyczyn zaniku miesiączki, jednak z perspektywy niniejszej publikacji nie mają znaczenia. Osoby z zaburzeniami odżywiania lub inne pragnące utrzymać niską wagę nie mogą uznawać siebie za wyjątek tylko po to, by próbować zastąpić konieczne zmiany behawioralne farmakoterapią.

Functional hypothalamic amenorrhea – źródła

1. Absatarova Yu.S., Evseeva Yu.S., Andreeva E. N., Sheremetyeva E. V., Grigoryan O. R., Mikheev R. K., Difficulties of differential diagnosis of functional hypothalamic amenorrhea and polycystic ovary syndrome: a systematic review, darmowy dostęp Problems of Endocrinology w Endocrinology Research Centre
2. Bomba M., Corbetta F., Bonini L., Gambera A., Tremolizzo L., Neri F., Nacinovich R., Psychopathological traits of adolescents with functional hypothalamic amenorrhea: a comparison with anorexia nervosa, darmowy dostęp ResearchGate
3. Cacciatore C., Cangiano B., Carbone E., Spagnoli S., Cid-Ramirez M.P., Polli N., Bonomi M., Persani L., Body weight variation is not an independent factor in the determination of functional hypothalamic amenorrhea in anorexia nervosa, darmowy dostęp ResearchGate
4. Gibson M.E.S., Fleming N., Zuijdwijk C., Dumont C., Where Have the Periods Gone? The Evaluation and Management of Functional Hypothalamic Amenorrhea, darmowy dostęp National Library of Medicine w PubMed Central
5. Gordon C.M., Ackerman K.E., Berga S.L., Kaplan J.R., Mastorakos G., Misra M., Murad M.H., Santoro N.F., Warren M.P., Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, darmowy dostęp The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism w Oxford Academic
6. Jagielska G., Wolańczyk T., Osuch B., Zaburzenia miesiączkowania w jadłowstręcie psychicznym, darmowy dostęp: Psychiatria Polska
7. Meczekalski B., Katulski K., Czyzyk A., Podfigurna-Stopa A., Maciejewska-Jeske M., Functional hypothalamic amenorrhea and its influence on women’s health, darmowy dostęp National Library of Medicine w PubMed Central
8. Saadedine M., Kapoor E., Shufelt C., Functional Hypothalamic Amenorrhea: Recognition and Management of a Challenging Diagnosis, darmowy dostęp National Library of Medicine w PubMed Central
9. Shufelt C.L., Torbati T., Dutra E., Hypothalamic Amenorrhea and the Long-Term Health Consequences, darmowy dostęp National Library of Medicine w PubMed Central
10. Sowińska-Przepiera E., Andrysiak-Mamos E., Jarząbek-Bielecka G., Walkowiak A., Osowicz-Korolonek L., Syrenicz M., Kędzia W., Syrenicz A., Functional hypothalamic amenorrhoea – diagnostic challenges, monitoring, and treatment, darmowy dostęp Endokrynologia Polska w Via Medica Journals